Contexte
Le besoin de mieux repérer la fragilité, d’identifier des dispositifs existants et en émergence sur le
territoire pour les personnes en perte d’autonomie et/ou isolées (filière gérontologique…) a été souligné dans le diagnostic et dans les groupes de travail.
Les attentes principales sont ici d’assurer une coordination entre les acteurs de la CPTS par la mise en ainsi qu’une coordination avec les établissements et services spécialisés, les services de soins à domicile, les associations d’aide à domicile, le DAC, afin de faciliter le maintien à domicile et éviter les ré-hospitalisations.
Objectifs
Améliorer le maintien à domicile des personnes âgées (de 75 ans et plus)
Acteurs à associer à la démarche
- Professionnels de santé de la CPTS
- DAC Revivre
- SSIADs du territoire
- SAADs du territoire
- PSLA et MSP du territoire
- Acteurs du secteur social et médico-social
- Planeth Patients
- Clinique de la Miséricorde / Polyclinique du Parc / Hôpital Privé Saint Martin
- CHU /Centre François Baclesse
- Filière gériatrique du CHU
Contenu des actions
- Mieux prendre en charge (plus vite) les situations complexes chez les personnes âgées isolées en s’appuyant sur les DAC pour l’orientation et la coordination du parcours
- Coordonner les interventions pluriprofessionnelles entre les secteurs sanitaires, médicosociaux et sociaux, autour du patient âgé pour faciliter leur maintien à domicile ;
- Sensibiliser la population concernée (professionnels, aidants, personnes âgées, familles…) aux facteurs de risque pouvant entrainer une perte d’autonomie (chutes, dépression, dénutrition, accident médicamenteux) et comment les prévenir (en lien avec les actions de prévention) ;
- Mieux identifier les équipes de prise en charge et l’entourage du patient (mise à jour du dossier du patient)
- Systématiser les transmissions hospitalières vers la ville (le contenu ainsi que les interlocuteurs à contacter) à travers des formations proposées aux professionnels hospitaliers
- Organiser des RCP communes entre professionnels hospitaliers et professionnels de ville permettant d’améliorer les parcours des patients
Indicateurs
- Indicateurs de résultats
- Nombre de chutes (rapportés aux années précédentes)
- Indicateurs valorisant le niveau d’intensité des actions engagées
- Nombre de situations de fragilité repérées
- Nombre de signalements au DAC
- Nombre des RCP organisées
Nombre d’action de sensibilisation aux facteurs de risque de la perte d’autonomie