Contexte
Les professionnels de santé ont fait part de la nécessité d’améliorer la prise en charge du patient
souffrant de la maladie rénale chronique en proposant une approche coordonnée et pluriprofessionnelle.
Objectifs
Améliorer le suivi en milieu ambulatoire de personnes souffrant de la maladie rénale chronique.
Acteurs à associer à la démarche
- Professionnels de santé de la CPTS
- Second recours néphrologie (CHU – Hôpital Privé Saint-Martin) et les établissements de santé du territoire
- Planeth Patient
- CLS Caen
Contenu des actions
- Développer des outils de repérage pour les professionnels de ville de la maladie rénale chronique
- Proposer des séances des formations aux professionnels de la CPTS quant à la prise en
charge de la maladie rénale chronique et le parcours hospitalier existant
- Mettre un place un outil de communication direct et sécurisé entre les professionnels de
ville et les spécialistes hospitaliers
- Proposer un protocole de suivi
Indicateurs
- Indicateurs de résultats
- Réalisation d’outils de repérage en ville de la maladie rénale chronique
- Indicateurs valorisant le niveau d’intensité des actions engagées
- Nombre de séances de formation organisées
- Nombre des patients pris en charge pour la maladie rénale chronique grâce aux outils de repérage par les professionnels de ville