Contexte
Les groupes de travail ont révélé la nécessité d’améliorer la prise en charge des soins palliatifs à
domicile (notamment soins courants, aides aux aidants…)en articulation avec l’offre hospitalière, en s’appuyant sur les multiples ressources existantes sur le territoire.
Objectifs
Amélioration de la prise en charges des personnes en soins palliatifs à domicile
Acteurs à associer à la démarche
- Professionnels de santé de la CPTS
- Centre François Baclesse
- Polyclinique du Parc Tubiana
- CHU
- Equipe mobile de soins palliatifs Ressources
- Unité Régionale de Soins Palliatifs (URSP) Maurice Abiven
- EHPADs du territoire
- SSIAD
- SAAD
- HAD
- DAC Revivre
- CLS Ville de Caen
Contenu des actions
- Définir des parcours de soins gradués et de proximité en articulation avec l’offre hospitalière de SP et les équipes mobiles de soins palliatifs, en renforçant la coordination bavec la médecine de ville
- Mettre en place une organisation autour des soins non-programmés infirmiers des soins palliatifs à domicile (en lien avec la Cellule de SNP)
- Mettre en place et faire connaitre des actions de soutien aux aidants (plateformes de répit, groupes de paroles…)
- Mettre en place un outil de coordination en équipe autour du patient (professionnels de ville, aidants, professionnels hospitaliers/ EMSP)
- Proposer un programme de formation des membres de la CPTS
Indicateurs
- Indicateurs de résultats
- Réalisation du parcours de soins gradués de prise en charge des soins palliatifs
- Indicateurs valorisant le niveau d’intensité des actions engagées
- Nombre des patients pris en charge via les parcours de soins gradués
- Nombre actions mises en place / promues par la CPTS en directions des aidants